病历书写应按照《病历书写基本规范》书写或录入。
病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、复制粘贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制:复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
住院病历书写内容及要求：
1、首次病历记录，应由接诊或值班医师在患者入院8小时内必须完成。而后经治医师连续记录3日。入院48小时和72小时内必须有两级上级医师查房记录。
2、住院病历应于病人入院后24小时内完成。
3、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时之内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。
医院病历证明的开具需要的步骤是：
1.患者或患者家属需要前往就诊医院的医务部门，向医务人员说明需要开具病例证明的需求。
2.医务人员会要求患者或患者家属提供相关的个人信息，包括姓名、年龄、性别、就诊时间等。
3.医务人员会核对患者的病历，确认诊断、方案以及情况。
4.医务人员会根据需要，开具相应的病例证明，并在证明上签字盖章。
5.患者或患者家属可以在医院复印病历，并将病例证明用于医疗保险、工伤赔偿、法律诉讼等用途。